Коморбидность
"Но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они никогда не видят целого" Платон
Эпидемиология мультиморбидности
Kuan V, et al. The Lancet Digital Health. 2023;1:e16–e27.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Коморбидность — наличие сопутствующих заболеваний по отношению к данной болезни.Мультиморбидность — сочетание нескольких (≥2) хронических болезней у одного человека (WHO).
Белялов Ф.И., 2023.
ПРИЧИНЫ ТЕСНОЙ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• Общие факторы риска: гипертензия, диабет, дислипидемия, курение.
• Единая причина: вирусы, курение, диабет, антигены, лекарства.
• Одинаковые триггеры: алкоголь, стресс, физическая нагрузка, висцеральные и миофасциальные рефлексы, метеорологические факторы, гелиогеофизические факторы.
• Неспецифические механизмы: воспаление, вегетативная дисфункция, стресс, гемодинамика, ренин-ангиотензиновая система, микрососудистая дисфункция.
Динамика коморбидных болезней при сердечной недостаточности
Conrad N, et al. The Lancet. 2018;391:572–80.
КЛАССИФИКАЦИЯ КОМОРБИДНОСТИ
Виды болезней
• Соматическая: ревматоидный артрит и атеросклероз.
• Психическия: депрессивное и тревожное расстройства.
• Психосоматическая: аритмия и тревожное расстройство.
Тип связи
(Schellevi F, et al, 1993; Schafer I, et al, 2010)
• Случайная: остеоартроз и экзема.
• Причинная: гепатит и нефрит, вызванные вирусом гепатита С.
• Осложненная: диабет и нефропатия.
• Ассоциированная: артериальная гипертония и коронарная болезнь.
Двунаправленные связи при коморбидных болезнях
Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности. 12-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 560 с.
ШКАЛЫ КОМОРБИДНОСТИ
• Индекс Чарльсон (Charlson), модификации Quan, Ramiarina.
• Индекс Эликсхозер (Elixhauser).
• Шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Scale).
• Индекс FCI (Functional Comorbidity Index).
Мультиморбидность и смертность
Jani B, et al. BMC Medicine. 2019;1:74.
• Коморбидные соматические и психические заболевания встречаются часто, особенно у пожилых и старых пациентов.
• Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой распространенностью болезней.
• Коморбидность включает двунаправленные влияния сочетанных заболеваний.
• У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть состояния, смертность, ухудшается качество жизни и прогноз.
• Коморбидность затрудняет диагностику заболеваний.
• Наличие коморбидных болезней снижает эффективность лечения.
• Лечение болезни может существенно повлиять на коморбидное заболевание.
• Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния лекарственных препаратов.
• Коморбидность и повышение числа лекарственных препаратов увеличивают риск побочных эффектов.
• Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
• Коморбидность значительно увеличивает затраты на лечение.
• Важно выработать оптимальную организацию и стратегию ведения сочетанных болезней.
Сердечно-сосудистые болезни при терманальной почечной недостаточности
USRDS, 2022.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ
• Инструмент STOPP/START.
• Перечень FORTA.
• Критерии Beers.
Метаболизм медикаментов ферментом CYP3A4
Метаболизм медикаментов ферментом CYP2C9
ИНТЕГРИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИМОРБИДНОСТИ IMCM
1. Регулярное комплексное обследование пациентов.
2. Многопрофильная, скоординированная команда.
3. Специалист, назначенный координатором индивидуального плана ухода, и контактное лицо для пациента и семьи.
4. Индивидуальные планы лечения.
5. Внедрение доказательной практики.
6. Обучение членов междисциплинарной команды.
7. Разработка системы консультаций для консультаций с экспертами, вне основной команды.
8. Обучение медицинских работников организации самопомощи на основе предпочтений и компетенций пациента.
9. Предоставление пациентам и семьям возможностей для улучшения самопомощи.
10. Совместное принятие решений медицинскими работниками и пациентами.
11. Электронные записи пациентов и компьютеризированные медицинские карты.
12. Обмен информацией о пациенте (с разрешения пациента) с помощью совместимых клинических информационных систем.
13. Единообразное кодирование проблем со здоровьем пациентов, где это возможно.
14. Управляемая пациентом технология, позволяющая пациентам отправлять информацию своим поставщикам медицинских услуг.
15. Поддержка доступа к общественным и социальным ресурсам.
16. Вовлечение неформальной социальной сети.