Бронхиальная астма


"Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).
КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
 •  Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.
 •  Обычно более одного вида симптомов.
 •  Варьируют по времени и интенсивности.
 •  Ухудшение ночью, при пробуждении.
 •  Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом.
 •  Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.
Пыльца растений
Пыльца
Dartmouth Electron Microscope Facility.

ТРИГГЕРЫ АСТМЫ
 •  Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
 •  Средовые аллергены: пыльца растения.
 •  Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
 •  Курение табака.
 •  Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
 •  Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.
 •  Желудочно-пищеводный рефлюкс.
 •  Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты.
Частота встречаемости триггеров при астме
Триггеры при бронхиальной астме
Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.

ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
 •  ОФВ1 (FEV1) <80% хотя бы однажды, подтвержденное снижением ОФВ1/ФЖЕЛ<75%.
 •  Суточная вариативность ПСВ (PEF) >10%.
 •  Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола.
 •  Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции.
 •  Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.
 •  Снижение ОФВ1 >20% на стандартную дозу метахолина или гистамина.
КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ
Растение  Апрель      Май       Июнь     Июль    Август  Сентябрь
Ольха +++ +++ +++      
Береза +++ +++ +++      
Одуванчик   +++ +++      
Луговые травы     +++ +++    
Полынь       +++ +++ +++
Лебеда       +++ +++ +++

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Спирометрия.
 •  Рентгенография грудной клетки.
 •  Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
 •  Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).
Спирометрия
Спирография, поток-объем
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Этиология
 • Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
 • Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
 • Легкое, средней тяжести, тяжелоe.
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
Признаки Контролируемая Частично
контролируемая
Неконтролируемая
1. Дневные симптомы >2 в нед Нет 1–2 признака 3–4 признака
2. Сальбутамол >2 в нед
3. Ночные симптомы
4. Ограничение активности

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Ds: Астма-ХОБЛ. [J44.8]
ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ
 •  Неконтролируемые симптомы астмы.
 •  Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес).
 •  Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
 •  Низкий ОФВ1: <60%.
 •  Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.
 •  Экспозиция курения, аллергенов.
 •  Коморбидность: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия.
 •  Эозинофилия в мокроте или крови.
 •  Беременность.
Плацебо эффект при астме
Сальбутамол против плацебо эффект при астме
Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ
 •  Устранение аллергенов, триггеров.
 •  Отказ от курения.
 •  Снижение массы тела.
 •  Дыхательные упражнения.
 •  Регулярные физические нагрузки.
 •  Контроль депрессии, тревоги, стресса.
 •  Сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините.
 •  Вакцинация против пневмококка, гриппа (тяжелая астма, пожилые).
 •  Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст), анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (меполизумаб, реслизумаб).
 •  Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол, формотерол), холинолитики.
 •  Бронхиальная термопластика.
Эффективность белья против клещей
Белье, непроницаемое для клещей домашней пыли, при бронхиальной астме
ПСВ — пиковая скорость выдоха. Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225–36.

СТУПЕНЧАТАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
1 ступень
 • Быстродействующие бета2-агонисты.
 • Возможны низкие дозы ингалируемых кортикостероидов (ИКС).

2 ступень
 • Низкие дозы ИКС (будесонид 200–400 мкг).
 • Возможны модификаторы лейкотриенов или низкие дозы теофиллина.
 • Быстродействующие бета2-агонисты.

3 ступень
 • Низкие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты.
 • Возможно средние/высокие дозы ИКС или низкие дозы ИКС + модификаторы лейкотриенов (или + теофиллин).
 • Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

4 ступень
 • Средние/высокие дозы ИКС (будесонид 400–1600 мкг)/пролонгированные бета2-агонисты.
 • Возможно + тиотропиум или высокие дозы ИКС + модификаторы лейкотриенов (или + теофиллин).
 • Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.

5 ступень
 • + тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5.
 • Возможно + низкие дозы оральных кортикостероидов (≤7.5 мг/сут).
 • Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола.
Опасность монотерапии бета-агонистами
исследование SMART
SMART. Chest 2006;129:15–26.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (КОНТРОЛЛЕРЫ)
Пролонгированные бета2-агонисты
 • Сальметерол: 50 мкг 2 раза.
 • Формотерол: 12 мкг 2 раза.

Ингалируемые кортикостероиды
 • Беклометазон: 100–200 мкг, 200–400 мкг, >400 мкг.
 • Будесонид: 200–400 мкг, 400–800 мкг, >800 мкг.
 • Флутиказон: 100–250 мкг, 250–500 мкг, >500 мкг.

Комбинированные препараты
 • Флутиказон/сальметерол: 100–500/50 мкг 2 раза.
 • Будесонид/формотерол: 160–320–400/9–12 мкг 2 раза.
Бронхиальная термопластика при рефрактерной астме
бронхиальная термопластика
Повреждение мышц бронхов радиочастотными волнами. Castro M, et al. AJRCCM. 2010;181:116–24.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (AAAAI/AAEM/ATS; GINA)
Признак Легкое Умеренное Тяжелое Угроза остановки дыхания
Одышка Ходьба Разговор В покое  
Психика Нет возбуждения Нет возбуждения Возбуждение Оглушенность, сонливость
Разговор Предложения Фразы Слова  
Свистящее дыхание Умеренное, обычно на выдохе Громкое Громкое Отсутствие свистов
Положение Могут лежать Предпочитают сидеть Ортопноэ  
ЧСС в мин <100 100–120 >120 Брадикардия, аритмия
Частота дыхания в мин >20 >20 >30 Слабые дыхательные усилия
PEF, % >80 50–80 <50 (<100 мл/мин) <33
SpO2, % >95 91–95 <90 <90, цианоз

Средства доставки препарата
дозируемый ингалятор
Ингаляторы активируемые дыханием (беклазон), порошковые (Турбохайлер для оксиса и пульмикорта)

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (AAAAI/AAEM/ATS; GINA)
Амбулаторное лечение
 •  Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
 •  Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
 •  Кортикостероиды per os: 40–50 мг/сут преднизолона однократно в течение 5–7 дней.
 •  Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

Стационарное лечение
 •  Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
 •  Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
 •  Искусственная вентиляция легких.