Бронхиальная астма

Справочник болезней


"Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).
Пыльца растений
Пыльца
Dartmouth Electron Microscope Facility.

КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
 •  Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.
 •  Обычно более одного вида симптомов.
 •  Варьируют по времени и интенсивности.
 •  Ухудшение ночью, при пробуждении.
 •  Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
 •  Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.
Частота встречаемости триггеров при астме
Триггеры при бронхиальной астме
Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.

ТРИГГЕРЫ АСТМЫ
 •  Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
 •  Средовые аллергены: пыльца растения.
 •  Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
 •  Курение табака.
 •  Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
 •  Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.
 •  Желудочно-пищеводный рефлюкс.
 •  Лекарства: бета-блокаторы, НПВП-индуцированная болезнь легких (астма, рецидивирующий полипоз носа, хронический эозинофильный риносинусит, непереносимость ингибиторов ЦОГ-1).
Число обострений астмы и погода
Число обострений астмы и погода
Andrew E, et al. BMJ. 2017;359.

ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA)
 •  ОФВ1 (FEV1) <80% хотя бы однажды, подтвержденное снижением ОФВ1/ФЖЕЛ<75%.
 •  Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (если прирост меньше рассмотреть альтернативный диагноз или тяжелая астма).
 •  Снижение ОФВ1 >20% на дозу метахолина <4 мг/мл (если ≥4 мг/мл рассмотреть альтернативный диагноз).
 •  Суточная вариативность ПСВ (PEF) >10% 2 раза в день в течение 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).
 •  Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции (менее надежно).
 •  Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.
КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ
Календарь цветения растений
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Спирометрия.
 •  Рентгенография грудной клетки.
 •  Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
 •  Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).
Спирометрия
Спирография, поток-объем
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Этиология
 • Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная, астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
 • Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

Обострение
 • Легкое, средней тяжести, тяжелоe.
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
 •  Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, сальбутамол >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
 •  Контролируемая: нет критериев.
 •  Частично контролируемая: 1–2 критерия.
 •  Неконтролируемая: 3–4 критерия.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]

Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение. [J46]
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.

Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая. [J45.1]
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Ds: Астма-ХОБЛ. [J44.8]
ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ
 •  Неконтролируемые симптомы астмы.
 •  Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес).
 •  Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
 •  Низкий ОФВ1: <60%.
 •  Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.
 •  Экспозиция курения, аллергенов.
 •  Коморбидность: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия.
 •  Эозинофилия в мокроте или крови.
 •  Беременность.
Плацебо эффект при астме
Сальбутамол против плацебо эффект при астме
Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ
 •  Устранение аллергенов, триггеров.
 •  Отказ от курения.
 •  Снижение массы тела.
 •  Дыхательные упражнения.
 •  Регулярные физические нагрузки.
 •  Контроль депрессии, тревоги, стресса.
 •  Сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините.
 •  Вакцинация против пневмококка, гриппа (тяжелая астма, пожилые).
 •  Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст), анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб).
 •  Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол, формотерол), холинолитики.
 •  Бронхиальная термопластика.
Эффективность белья против клещей
Белье, непроницаемое для клещей домашней пыли, при бронхиальной астме
Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225–36.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ АСТМЫ (КОНТРОЛЛЕРЫ)
Ингалируемые кортикостероиды
 • Беклометазон: 100–200, 200–400, >400 мкг/сут.
 • Будесонид [пульмикорт]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут.
 • Флутиказон [фликсотид]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут.

Комбинированные препараты
 • Флутиказон/сальметерол [серетид]: 50–125–250–500/25–50 мкг 2 раза.
 • Будесонид/формотерол [симбикорт, форадил комби]: 80–160–320–400/4.5–9–12 мкг 2 раза.
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA, 2018)
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ, GINA 2017
АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДБА — длинные бета2-агонисты, ИКС — ингалируемые кортикостероиды, КБА — короткие бета2-агонисты, ОКС — оральные кортикостероиды.

СТУПЕНЧАТАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ (GINA)
1 ступень
 • Быстродействующие бета2-агонисты.

2 ступень
 • Низкие дозы ИКС (беклометазон 50–100 мкг 2 раза).
 • Быстродействующие бета2-агонисты.

3 ступень
 • Низкие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты (будесонид 80–160/формотерол 4.5 мкг [симбикорт турбохайлер], флутиказон 50/сальметерол 25 мкг [серетид аэрозоль] 2 раза).
 • Средние дозы ИКС (беклометазон 100–200 мкг 2 раза).
 • Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола [симбикорт турбохайлер].

4 ступень
 • Средние/высокие дозы ИКС/пролонгированные бета2-агонисты (будесонид 320/формотерол 9 мкг [симбикорт турбохайлер], флутиказон 125–250/сальметерол 25 мкг [серетид аэрозоль] 2 раза).
 • Высокие дозы ИКС (беклометазон 250–500 мкг 2 раза).
 • Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола [симбикорт турбохайлер].

5 ступень
 • + тиотропиум, анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (бенрализумаб).
 • + преднизолон ≤7.5 мг/сут.
 • Быстродействующие бета2-агонисты или низкие дозы ИКС/формотерола [симбикорт турбохайлер].
Опасность монотерапии бета-агонистами
исследование SMART
SMART. Chest 2006;129:15–26.

САМОЛЕЧЕНИЕ УХУДШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
 •  Повышение частоты использования сальбутамола (+ спейсер).
 •  Учащение приема сальбутамола или снижение PEF >20% в течение >2 сут требует увеличение дозы контроллеров.
 •  Удвоение дозы ингалируемых кортикостероидов.
 •  Повышение дозы комбинированных препаратов.
 •  Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)
Легкое обострение
 •  Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
 •  Пульс <100/мин, >20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

Умеренное обострение
 •  Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
 •  Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

Тяжелое обострение
 •  Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
 •  Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF <50% (<100 мл/мин), SpO2 <90%.

Угроза остановки дыхания
 •  Отсутствие свистов, слабые дыхательные усилия, цианоз, оглушенность, брадикардия, аритмии.
 •  PEF <33%, SpO2 <90%.
Бронхиальная термопластика при рефрактерной астме
бронхиальная термопластика
До и после термопластики. d'Hooghe J et al. Pharmacology&Therapeutics. 2017.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
Амбулаторное лечение
 •  Сальбутамол через дозированный ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 3–4 ч до 6–10 вдохов каждые 1–2 ч (через спейсер экономнее небулайзера).
 •  Сальбутамол через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
 •  Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней.
 •  Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.

Стационарное лечение
 •  Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер: 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
 •  Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
 •  Искусственная вентиляция легких.