Острое повреждение почек


"Чудес не бывает, но должны же они когда-нибудь случаться!" Станислав Лец

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз (UK Renal Association).
Эпидемиология острого повреждения почек в Великобритании
Эпидемиология острого повреждения почек
Kolhe N, et al. Int J Clin Pract. 2016;70:330–9.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
 •  Сердечная недостаточность.
 •  Сепсис.
 •  Гиповолемия.
 •  Нефротоксичные лекарства (20%): НПВП, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, контрасты, циклоспорин, ИАПФ, БРА.
 •  Хроническая болезнь почек (<60 мл/мин/1.73 м²).
 •  Болезнь периферических артерий.
 •  Болезнь печени.
 •  Диабет.
 •  Возраст >75 лет.
Частота причин
Этиология острой почечной недостаточности
Вне палаты интенсивной терапии. Clin Pract Nephr. 2006;2:364–77.

ЭТИОЛОГИЯ
 • Преренальное: гиповолемия, снижение сердечного выброса, почечная вазоконстрикция/вазодилатация (ИАПФ, БРА, НПВП), окклюзия почечной артерии.
 • Ренальное: острый канальцевый некроз, острые тубулоинтерстициальные болезни, внутриканальцевая обструкция, болезни клубочков и микрососудов.
 • Постренальное: камни, сгустки крови, папиллярный некроз, болезни мочевого пузыря, уретры, простаты.
Причины ОПП в зависимости от условий
Причины острой почечной недостаточности
Hou S, et al, 1983; Kaufman J, et al, 1991.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (KDIGO)
Острое повреждение почек диагностируется при наличии одного из критериев:
 •  повышение креатинина плазмы на ≥26.5 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч или
 •  повышение креатинина плазмы в 1.5 раза от исходного уровня, которое точно или возможно произошло в течение недели или
 •  выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.
Острая болезнь почек диагностируется при наличии одного из критериев:
 •  острое повреждение почек или
 •  СКФ <60 мл/мин/1.73 м² в течение <3 мес или
 •  снижение СКФ более 35% или повышение креатинина плазмы >50% в течение <3 мес или
 •  структурное повреждение почек.
ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
 •  Полисомнографическое исследование.
 •  Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умеренной/высокой вероятности обструктивного апроэ сна, нет выраженной коморбидности).
 •  Консультация отоларинголога, стоматолога.
 •  Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с нарушением сна.
Морфология при остром кортикальном некрозе
Острый кортикальный некроз
Haymanj, Wikimedia Commons.

ДИАГНОСТИКА
 •  Креатинин плазмы.
 •  Объем выделяемой мочи, водный баланс.
 •  Калий, натрий, мочевина, рН плазмы.
 •  Анализ мочи.
 •  Посев мочи, крови (при необходимости).
 •  Сонография почек.
 •  Биопсия почек.
Морфология при остром тубулярном некрозе
Причины острой почечной недостаточности
Уплощение эпителия, потеря ядер, в просвете канальцев обломки клеток.

СТАДИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК (AKIN)
Стадии Креатинин плазмы Выделение мочи
1 Рост ≥26.5 мкмоль/л или в 1.5–1.9 раза от исходного уровня <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд
2 Рост в 2.0–2.9 раза от исходного уровня <0.5 мл/кг/ч >12 ч
3 Рост ≥3 раз или >353 мкмоль/л или заместительная терпия <0.3 мл/кг/ч >24 ч или анурия >12 ч

Критерии острого повреждения почек и морфология
Острое повреждение почек и биопсия
ГНП — гломерулонефрит с полулуниями, ОБП — острая болезнь почек, ОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефрит, ОТН — острый тубулярный некроз, ТМА — тромботическая микроангиопатия. Chu R, et al. CJASN. 2014;9:1175–82.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 •  Гиперкалиемия (>6 ммоль/л).
 •  Ацидоз.
 •  Уремическая энцефалопатия.
 •  Отек легких.
 •  Перикардит.
Исходы острого повреждения почек после выписки (USRDS)
Исходы острой почечной недостаточности
ОПП — острое повреждение почек, ТПН — терминальная почечная недостаточность.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: Сепсис, катетер-ассоциированный, вызванный Staph. aureus, острое повреждение почек, 2 стадия. [N17.9]

Ds: Острое повреждение почек, ассоциированное с диклофенаком, 2 стадия. Гиперкалиемия, АВ блокада 3–4:1 с гипотензией. [N14.0]
Фоновый Ds: Гипертоническая болезнь, II стадия, риск 3. ХБП 3а стадия.

Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом, осложненная контрастной нефропатией, ОПП 1 стадия. [I20.8]

Ds: Острое повреждение почек, ассоциированное с гентамицином, II стадия. [Y40.5]
Течение острого повреждения почек
Исходы острой почечной недостаточности
Vanmassenhove J, et al. The Lancet. 2017;389(10084):2139–51.

ЛЕЧЕНИЕ
 •  Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).
 •  Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.
 •  Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом.
 •  Отказ от нефротоксичных препаратов.
 •  25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.
 •  Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек.
 •  Гемодиализ.
Ранняя и поздняя заместительная терапия (AKIKI)
Сравнение ранней и поздней заместительной терапии (AKIKI)
Ранняя заместительная терапия при 3 стадии ОПП сразу, поздняя по показаниям. Gaudry S, et al. N Engl J Med. 2016;375:122–33.

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
 •  Отек легких.
 •  Гипокалиемия >6.5 ммоль/л.
 •  Метаболический ацидоз <7.1.
 •  Уремические осложнения: перикардит, энцефалопатия, кровотечение ...
ПРОФИЛАКТИКА
 •  Активное лечение основного заболевания.
 •  Введение 1 л 0.9% р-ра NaCl до и через 12 ч после контраста. При очень высоком риске можно заменить на натрия бикарбонат (1 л 5% глюкозы + 150 ммоль/л бикарбоната, 3 мл/кг/ч в течение 1 ч до введения контраста и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после.
 •  Отказ от нефротоксичных препаратов у пациентов с факторами риска ОПП.