Обструктивное апноэ сна


"Сон — лекарство от жизни"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекращения или снижения дыхания во время ночного сна, несмотря на респираторные усилия.
КРИТЕРИИ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (ICSD-3)
Для диагноза обструктивного апноэ сна необходимо наличие обоих критериев А и B или одного критерия С:
А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих:
    1. Дневная сонливость, неосвежающий сон, усталость или симптомы инсомнии.
    2. Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья.
    3. Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемые други лицом.
    4. Артериальная гипертензия, расстройство настроения, когнитивная дисфункция, ИБС, инсульт, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или диабет 2 типа.
В. При полисомнографии или тестировании вне центра выявляются: эпизоды преимущественно обструктивных респираторных событий (обструктивное или смешанное апноэ, гипопноэ или пробуждения, связанные с дыхательным напряжением) ≥5 за 1 ч сна.
С. При полисомнографии или тестировании вне центра выявляются эпизоды преимущественно обструктивных респираторных событий (апноэ, гипопноэ или пробуждения, связанные с дыхательным напряжением) ≥15 за 1 ч сна.
КРИТЕРИИ АПНОЭ/ГИПОПНОЭ (AASM)
Апноэ
Снижение пика дыхательного потока на ≥90% на 10 с или дольше.
Гипопноэ
Снижение назального дыхательного потока на ≥30% на 10 с или дольше со снижением сатурации О² более 4%.
Обструктивное апноэ сна
Прекращение дыхательного потока во время сна более чем на 10 с, несмотря дыхательные усилия, соответствующие одному из критериев:
1. Индекс апноэ/гипопноэ ≥15 в час.
2. Индекс апноэ/гипопноэ 5–14 в час с документированными симптомами — сонливость днем, когнитивные нарушения, расстройства настроения, нарушение сна, гипертензия, ИБС, перенесенный инсульт.

Механизмы ночного апноэ и гипопноэ
Механизмы ночного апноэ
ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (ICSI; AASM)
 •  Просыпания с одышкой.
 •  Интенсивный храп.
 •  Толстая шея.
 •  Мужчины или женщины в постменопаузе.
 •  Ожирение (ИМТ >35 кг/м²).
 •  Апноэ или удушье во сне, выявленное партнером.
 •  Резистентная артериальная гипертензия.
 •  Фибрилляция предсердий.
 •  Сердечная недостаточность.
 •  Диабет 2 типа.
 •  Инсульт.
 •  Дневная сонливость, особенно с проблемами при вождении автомобиля.
Артериальная гипертензия при обструктивном апноэ сна
Артериальная гипертония во время обструкции дыхательных путей во сне
Wolk R, et al. Hypertension 2003;42:1067–74.

СИМПТОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОЦЕНКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ АПНОЭ СНА
 •  Апноэ, подтвержденное свидетелем.
 •  Храп, удушье ночью.
 •  Сонливость днем, необъяснимая другими причинами.
 •  Неосвежающий сон.
 •  Общая продолжительность сна.
 •  Фрагментация сна.
 •  Никтурия.
 •  Утренняя головная боль.
 •  Снижение концентрации внимания.
 •  Снижение памяти.
 •  Снижение либидо.
 •  Раздражительность.
ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
 •  Полисомнографическое исследование.
 •  Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умеренной/высокой вероятности обструктивного апроэ сна, нет выраженной коморбидности).
 •  Консультация отоларинголога, стоматолога.
 •  Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с нарушением сна.


Портативный монитор диагностики сна
Портативное устройство для мониторинга сна
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОЛИСОМНОГРАФИИ (CTS)
 •  Подозрение на тяжелое обструктивное апноэ сна.
 •  Профессии, требующие высокого уровня безопасности.
 •  Коморбидные заболевания: нестабильная ИБС, недавние цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, рефрактерная гипертензия, обструктивные/рестриктивные заболевания легких, легочная гипертензия, гиперкапническая дыхательная недостаточность.
Обструкция дыхательных путей на МРТ
Обструкция дыхательных путей на МРТ
При вдохе надгортанник смещается вниз с тотальной окклюзией 12 с. Kuipers A, Bartels L. N Engl J Med. 2012;367:e33.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПО ИНДЕКСУ АПНОЭ/ГИПОПНОЭ
 •  Легкое течение: от 5 до 14 эпизодов в час.
 •  Течение средней тяжести: от 15 до 30 эпизодов в час.
 •  Тяжелое течение: более 30 эпизодов в час.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Обструктивное апноэ сна. [G47.3]

Ds: Обструктивное апноэ сна средней тяжести (индекс 24). Дисфункция синусового узла, АВ блокада 4–6:1 с паузами до 4 с. [G47.3].

Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, резистентная. [I10]
Фоновый Ds: Обструктивное апноэ сна, тяжелое (ИАГ 54). [G47.3]
Ротовой аппликатор
Ротовой аппликатор для лечения апноэ
ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
 •  Отказ от курения, снотворных и транквилизаторов, алкоголя перед сном.
 •  Позиционное лечение: закрепление на спине теннисного мяча.
 •  Бариатрическая хирургия при ожирении с ИМТ ≥35–40 кг/м².
 •  Аппараты для создания постоянного (CPAP) или регулируемого (APAP-терапия) положительного давления в дыхательных путях.
 •  Внутриротовые устройства: аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и смещают нижнюю челюсть вперед.
 •  Хирургическое лечение: назальная септотомия, аденоидэктомия, функциональная ринопластика, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопалатопластика, репозиция верхней и нижней челюсти.
Аппарат постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP)
CPAP аппарат
Показания для аппаратного лечения (CTS)
 •  Индекс апноэ/гипопноэ >30.
 •  Индекс апноэ/гипопноэ 5–30 при наличии дополнительных симптомов: дневная сонливость, когнитивные нарушение, депрессия, бессонница, гипертензия, ИБС, перенесенный инсульт, аритмии, связанные с нарушениями дыхания во сне.
 •  Возможно у асимптомных пациентов с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая гипертензию), особенно с индексом апноэ/гипопноэ >19.