Стабильная ИБС

Справочник болезней


"Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет" J.Stein

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется обратимым несоответствием потребности и обеспечения миокарда, приводящим к ишемии или гипоксии, которые обычно воспроизводятся физической нагрузкой, эмоциями или другими стрессорами, но могут развиться спонтанно. Такие эпизоды ишемии/гипоксии обычно ассоциируются с преходящим дискомфортом в груди (стенокардией). Стабильная ИБС включает фазы устойчивого течения, часто асимптомные, которые могут смениться острым коронарным синдромом (ESC).
Смерти от ИБС в зависимости от места
Смерти от ИБС в зависимости от места
ANZACS-QI 8. Eur Heart J. 2017;38:172–80.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
 •  Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
 •  Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
 •  Микроваскулярная дисфункция.
 •  Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.
Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина
Перфорация артерии кролика кристалами холестерина
Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Кардиальные
 •  Аортальный стеноз.
 •  Гипертрофическая кардиомиопатия.
 •  Дилатационная кардиомиопатия.
 •  Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.

Некардиальные
 •  Гипертиреоз.
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Интоксикация симпатомиметиками (кокаин).
 •  Анемия.
 •  Полицитемия.
 •  Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).
Уровень холестерина у пациентов с ИБС
Уровень холестерина у пациентов с ИБС и без ИБС
Framingham study. Ann Intern Med. 1979;90:85–91.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ESC)
 •  Стенокардия (cтабильная [I–IV класса CCS], нестабильная, вазоспастическая, микроваскулярная)
 •  Бессимптомная ишемия миокарда.
 •  Микроваскулярная коронарная болезнь.
 •  Инфаркт миокарда.
 •  Ишемическая кардиомиопатия.
 •  Нарушения сердечного ритма и проводимости.
 •  Внезапная смерть.
Соотношение разных форм ИБС
Соотношение разных форм ИБС
ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
 •  Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
 •  Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
 •  1–15 мин.
 •  Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
 •  Связь с физической нагрузкой.
Развитие коронарного атеросклероза и прогноз
Прогрессирование коронарного атеросклероза и смертность
Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)
 •  I ФК: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
 •  II ФК: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
 •  III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
 •  IV ФК: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.
КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989, 2015)
 •  Впервые возникшая тяжелая (III–IV ФК) стенокардия.
 •  Внезапное учащение или интенсификация существующей стенокардии.
 •  Длительные (>20 мин) боли в покое с наличие или без недавнего инфаркта миокарда.
Необструктивная ИБС у пациентов со стабильной стенокардией
Необструктивная ИБС
Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.

ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
 •  Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
 •  Стресс-тесты: ЭКГ (шкала Duke), эхокардиография, сцинтиграфия.
 •  Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
 •  Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
 •  Шкалы: прогноза стабильной ИБС (SMART), претестовая вероятность ИБС (CAD consorcium).
Обструктивная ИБС и неинвазивные тесты
Коронарная ангиография и стресс-тест
Результат: положительный (+), отрицательный (–), сомнительный (?). Patel M, et al. NEJM. 2010;362:886–95.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНГИОГРАФИИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СТАБИЛЬНУЮ ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS)
Рекомендуется
 •  Пациенты с предположительно стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
 •  Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.
 •  Пациентам с сердечной недостаточностью следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.
 •  Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и неинвазивным тестам (ФВЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями, аномалии перфузии в покое ≥10% без ИМ в анамнезе, при стресс ЭКГ депрессия ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении, индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ).

Целесообразно
 •  Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
 •  Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могут выполнить стресс-тест или имеют сомнительные или недиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.
 •  ФВЛЖ ≤50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах с ишемией миокарда (аномалии перфузии в покое 5–9.9% без ИМ в анамнезе, депрессия ST ≥1 мм с симптомами при стресс-ЭКГ).
 •  Неоднозначная прогностическая информация после неинвазивных тестов или когда неинвазивные тесты противопоказаны или неадекватны.
 •  Неудовлетворительное качество жизни вследствие стенокардии, ФВЛЖ >50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах.
Прогноз при анатомических и функциональных тестах
Прогноз при компьютерной томографической ангиографии и стресс-тестах
Douglas P, et al. NEJM. 2015;372:1291–300.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: стабильная стенокардия I ФК, инфаркт миокарда (2014). ХСН III ФК, IIа ст. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Поражение печени индуцированное аторвастатином. Курение.

Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
Сопутствующий Ds: Головная боль, ассоциированная с нитратами. Тревожное расстройство.

Ds: ИБС: стабильная микроваскулярная стенокардия II ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Сахарный диабет 2 типа. Отеки ног, ассоциированные с амлодипином.

Ds: ИБС. Стентирование передней межжелудочковой артерии (голометаллический стент, 12.01.2016), повреждение миокарда. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Нарушенная гликемия натощак.

Ds: Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]

Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия. [I20.1]
Сопутствующий Ds: Беременность 28 нед.
Прогноз необструктивной коронарной болезни сердца
Прогноз необструктивной ИБС
Maddox T, et al. JAMA. 2014;312:1754–63.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
 •  Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
 •  Отказ от курения.
 •  Контроль гликемии: HbA1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, нежелательны препараты сульфонилмочевины).
 •  Статины: розувастатин 10–40 мг, аторвастатин 20–80 мг.
 •  Регулярные физические нагрузки.
 •  Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
 •  Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.
Генетические, поведенческие риски и сердечно-сосудистые события
Генетические, поведенческие риски и ердечно-сосудистые события
Независимое влияние. Khera A, et al. N Engl J Med. 2016;24:2349–58.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 •  Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
 •  Гиполипидемические препараты: статины в максимальных дозах, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб).
 •  Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 •  Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
 •  Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, дилтиазем.
 •  Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ СТЕНОКАРДИИ
Нестабильная
Бета-блокаторы, нитроглицерин вв, аспирин+клопидогрел, антикоагулянты (фондапаринукс, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин вв), реваскуляризация при высоком риске.

Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.

Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, (магнезия, альфа-блокаторы?), не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.

Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, бета-блокаторы, (ИАПФ, статины, ранолазин).
Стенокардия при легочной гипертензии
Компрессия левой коронарной артерии при легочной гипертензии
ЛКА — левая коронарная артерия, ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка. Galie N, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2808.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС
 •  Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное.
 •  Коронарная ангиопластика, стентирование.
 •  Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI.
Сравнение ЧКВ и медикаментозного лечения
Сравнение стентирования и медикаментозного лечения
Cтенокардия II–III ФК, ишемия на ЭКГ или стресс-ЭКГ, коронарный стеноз ≥70%. COURAGE. N Engl J Med. 2015;373:1937–46.

ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC/EACTS)
У пациентов со стабильной ИБС или бессимптомной ишемией миокарда реваскуляризации показана у пациентов со стенозом (>50%):
 •  ствола левой коронарной артерии,
 •  проксимального отдела любой коронарной артерии,
 •  2 или 3 сосудов и ФВЛЖ <40%,
 •  единственной проходимой коронарной артерии,
 •  любой артерии при наличии ограничивающей движение стенокардии или эквивалента стенокардии в случае неэффективности медикаментов.
СОСТОЯНИЯ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ESC/ EACTS)
 • Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥50%).
 • Сложное поражение (≥70%) трех основных артерий (индекс SYNTAX >22).
 • Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.
 • Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.