Стабильная ИБС


"Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет" J.Stein

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется обратимым несоответствием потребности и обеспечения миокарда, приводящим к ишемии или гипоксии, которые обычно воспроизводятся физической нагрузкой, эмоциями или другими стрессорами, но могут развиться спонтанно. Такие эпизоды ишемии/гипоксии обычно ассоциируются с преходящим дискомфортом в груди (стенокардией). Стабильная ИБС включает фазы устойчивого течения, часто асимптомные, которые могут смениться острым коронарным синдромом (ESC).
Смерти от ИБС в зависимости от места
Смерти от ИБС в зависимости от места
ANZACS-QI 8. Eur Heart J. 2017;38:172–80.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
 •  Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
 •  Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
 •  Микроваскулярная дисфункция.
 •  Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.
Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина
Перфорация артерии кролика кристалами холестерина
Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Кардиальные
 •  Аортальный стеноз.
 •  Гипертрофическая кардиомиопатия.
 •  Дилатационная кардиомиопатия.
 •  Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.
Некардиальные
 •  Гипертиреоз.
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Интоксикация симпатомиметиками (кокаин).
 •  Анемия.
 •  Полицитемия.
 •  Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).
Уровень холестерина у пациентов с ИБС
Уровень холестерина у пациентов с ИБС и без ИБС
Framingham study. Ann Intern Med. 1979;90:85–91.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ESC)
 •  Стенокардия (cтабильная [I–IV класса CCS], нестабильная, вазоспастическая, микроваскулярная)
 •  Бессимптомная ишемия миокарда.
 •  Микроваскулярная коронарная болезнь.
 •  Инфаркт миокарда.
 •  Ишемическая кардиомиопатия.
 •  Нарушения сердечного ритма и проводимости.
 •  Внезапная смерть.
Уровень ХС ЛНП и коронарные события
Сравнение стентирования и медикаментозного лечения
Первичная (слева) и вторичная (справа) профилактика. O'Keefe J, et al. Am J Card. 2017;119:565–71.

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
 •  Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
 •  Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
 •  1–15 мин.
 •  Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
 •  Связь с физической нагрузкой.
Развитие коронарного атеросклероза и прогноз
Прогрессирование коронарного атеросклероза и смертность
Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)
 ФК  Характеристика
I Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.

КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989, 2015)
 •  Впервые возникшая тяжелая (III–IV ФК) стенокардия.
 •  Внезапное учащение или интенсификация существующей стенокардии.
 •  Длительные (>20 мин) боли в покое с наличие или без недавнего инфаркта миокарда.
Необструктивная ИБС у пациентов со стабильной стенокардией
Необструктивная ИБС
Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.

ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
 •  Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
 •  Стресс-тесты: ЭКГ (шкала Duke), эхокардиография, сцинтиграфия.
 •  Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
 •  Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
 •  Шкалы: прогноза стабильной ИБС (SMART), претестовая вероятность ИБС (CAD consorcium).
Обструктивная ИБС и неинвазивные тесты
Коронарная ангиография и стресс-тест
Результат: положительный (+), отрицательный (–), сомнительный (?). Patel M, et al. NEJM. 2010;362:886–95.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИИ
Тип Повышение ЛП Холестерин Триглицериды Атерогенность Частота
ЛНП — липопротеины низкой плотности, ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности, ЛП — липопротеины. Fredrickson D, с дополнениями.
I Хиломикроны норма >>>> <1%
IIa ЛНП >> норма +++ 10%
IIb ЛНП и ЛОНП >> >> +++ 40%
III ЛНП >> >>> +++ <1%
IV ЛОНП норма, > >> + 45%
V ЛОНП и хиломикроны > >>>> + 5%

Прогноз при анатомических и функциональных тестах
Прогноз при компьютерной томографической ангиографии и стресс-тестах
Douglas P, et al. NEJM. 2015;372:1291–300.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНГИОГРАФИИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СТАБИЛЬНУЮ ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS)
Рекомендуется
 •  Пациенты с предположительно стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
 •  Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.
 •  Пациентам с сердечной недостаточностью следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.
 •  Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и неинвазивным тестам (ФВЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями, аномалии перфузии в покое ≥10% без ИМ в анамнезе, при стресс ЭКГ депрессия ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении, индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ).
Целесообразно
 •  Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
 •  Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могут выполнить стресс-тест или имеют сомнительные или недиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.
 •  ФВЛЖ ≤50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах с ишемией миокарда (аномалии перфузии в покое 5–9.9% без ИМ в анамнезе, депрессия ST ≥1 мм с симптомами при стресс-ЭКГ).
 •  Неоднозначная прогностическая информация после неинвазивных тестов или когда неинвазивные тесты противопоказаны или неадекватны.
 •  Неудовлетворительное качество жизни вследствие стенокардии, ФВЛЖ >50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: стенокардия I ФК, инфаркт миокарда (2014). [I20.8]
Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН III ФК, IIа ст.
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Дислипидемия IIa типа. Курение.

Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
Сопутствующий Ds: Головная боль, ассоциированная с нитратами. Тревожное расстройство.

Ds: ИБС: стабильная микроваскулярная стенокардия II ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Сахарный диабет 2 типа. Отеки ног, ассоциированные с амлодипином.

Ds: ИБС. Стентирование передней межжелудочковой артерии (голометаллический стент, 12.01.2016), повреждение миокарда. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Дислипидемия 2б. Нарушенная гликемия натощак.

Ds: Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]

Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия. [I20.1]
Сопутствующий Ds: Беременность 28 нед.
Прогноз необструктивной коронарной болезни сердца
Прогноз необструктивной ИБС
Maddox T, JAMA. 2014;312:1754–63.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА (AHA; ESC; ACC/AHA)
 •  Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
 •  Отказ от курения.
 •  Контроль гликемии: HbA1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа, нежелательны препараты сульфонилмочевины).
 •  Статины: розувастатин 10–40 мг, аторвастатин 20–80 мг.
 •  Снижение и поддержание оптимального веса тела.
 •  Регулярные физические нагрузки.
 •  Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло (без транс-жиров, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
 •  Ограничение натрия в диете <1500 мг/сут, соли <5 г/сут.
 •  Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ (AHA/ACC)
Сравнение стентирования и медикаментозного лечения
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 •  Противотромботические препараты: аспирин, клопидогрел.
 •  Гиполипидемические препараты: статины, эзетимиб, моноклональные антитела к ферменту PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб).
 •  Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 •  Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
 •  Антагонисты кальция: нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем.
 •  Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.
Статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия
Фракционный резерв коронарного кровотока
Мышечно-фиброзный некроз, миофагоцитоз. Mammen A. NEJM. 2016;374:664–9.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ СТЕНОКАРДИИ
Нестабильная
Бета-блокаторы, нитроглицерин вв, аспирин+клопидогрел, антикоагулянты (фондапаринукс, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин вв), реваскуляризация при высоком риске.

Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.

Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.

Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, бета-блокаторы, (ИАПФ, статины, ранолазин).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС
 •  Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное.
 •  Коронарная ангиопластика, стентирование.
 •  Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI.
Сравнение ЧКВ и медикаментозного лечения
Сравнение стентирования и медикаментозного лечения
Cтенокардия II–III ФК, ишемия на ЭКГ или стресс-ЭКГ, коронарный стеноз ≥70%. COURAGE. N Engl J Med. 2015;373:1937–46.

ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC/EACTS)
У пациентов со стабильной ИБС или бессимптомной ишемией миокарда реваскуляризации показана у пациентов со стенозом (>50%):
 •  ствола левой коронарной артерии,
 •  проксимального отдела любой коронарной артерии,
 •  2 или 3 сосудов и ФВЛЖ <40%,
 •  единственной проходимой коронарной артерии,
 •  любой артерии при наличии ограничивающей движение стенокардии или эквивалента стенокардии в случае неэффективности медикаментов.
СОСТОЯНИЯ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ESC/ EACTS)
 • Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥50%).
 • Сложное поражение (≥70%) трех основных артерий (индекс SYNTAX >22).
 • Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.
 • Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.