ВИЧ-инфекция


"И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПИД
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со снижением T-лимфоцитов CD4 <200 в мкл и/или развитием индикаторных болезней (CDC).
Вирусы иммунодефицита человека
ВИЧ
Вирусы ВИЧ (зелёные) отпочковываются от зараженного лимфоцита (Goldsmith С, 2008).

ВИДЫ ВИРУСА
 •  HIV-1: высокая вирулентность и инфекционность, глобальная распространенность.
 •  HIV-2: низкая вирулентность и инфекционность, встречается в западной Африке.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
 •  Незащищенный вагинальный или анальный секс: 70–80%.
 •  От матери ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания: 5–10%.
 •  Оборудование для инъекций, татуировок, прокалывание, хирургии: 5–10%.
 •  Переливание продуктов крови: 3–5%.
Распространенность ВИЧ-инфекции
Распространенность ВИЧ-инфекции
Report on the global AIDS epidemic, UNAIDS.

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Симптомы острой инфекции Частота, % Риск
Hecht F, et al, 2002.
Лихорадка и сыпь 46 8.3
Лихорадка 80 5.2
Сыпь 51 4.8
Язвы в полости рта 37 3.1
Потеря веса >2.5 кг 32 2.8
Артралгии 54 2.6
Фарингит 44 2.6
Потеря аппетита 54 2.5
Недомогание 68 2.2
Миалгии 49 2.1

Динамика числа смертей в Иркутске от ВИЧ-инфекции
Число смертей от ВИЧ-инфекции в Иркутске
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ (Office of AIDS Research Advisory Council)
1. Признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции с недавним (2–6 нед) высоким риском экспозиции ВИЧ:
    •  Проявления могут включать, но не ограничиваются одним или более следующих признаков: лихорадка, лифаденопатия, кожная сыпь, миалгия/артралгия, головная боль, диарея, язвы полости рта, лейкопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.
    •  Высокий риск экспозиции, включая сексуальные контакты с зараженным ВИЧ или имеющем высокий риск ВИЧ, совместное ипользование личных вещей с инъекционными наркоманами, контакт слизистых или поврежденной кожи с потенциально инфицированной кровью.
2. Дифференциальный диагноз: синдром инфекционного мононуклеоза, ассоциированный с вирусом Эпштейн-Бара и не ассоциированный (например, цитомегаловирус), грипп, вирусный гепатит, стрептококковая инфекция, сифилис.
КРИТЕРИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВЗРОСЛЫХ (ВОЗ)
 •  Положительный серологический тест на ВИЧ (экспресс-тест или ИФА), который подтвержден повторным серологическим тестом (экспресс-тест или ИФА), основанным на других антигенах или операционных характеристиках теста, И/ИЛИ
 •  положительный вирологический тест на ВИЧ или его компоненты (ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК или сверхчувствительный ВИЧ р24 антиген), подтвержденный вторым вирологическим тестом.
Инфекция ВИЧ/СПИД и пути передачи в Великобритании
Пути передачи ВИЧ инфекции
ТЕСТЫ НА ВИЧ
 •  Скрининговые: ИФА, экспресс-тесты — на 2, 6 нед и 3 мес после предполагаемого заражения.
 •  Подтверждающие: иммуноблоттинг.
 •  Контроль лечения: количественное определение РНК методом ПЦР.
СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (ВОЗ)
Острая ВИЧ-инфекция
Бессимптомное течение. Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).

Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвы слизистой рта (≥2 раз за последние 6 мес), опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции дыхательных путей (≥2 случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 мес), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.

Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта, необъяснимая хроническая диарея более месяца, рецидивирующий кандидозный стоматит (≥2 раз за 6 мес), тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия), острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.

Клиническая стадия 4
Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита), необъяснимая потеря веса (>10% за 6 мес), синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года), цитомегаловирусный ретинит (± колит), герпес, вызванный ВПГ (хронический или персистирующий ≥1 мес), энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, нефропатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования, токсоплaзмоз, диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, криптококковый менингит, диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (25–75%)
 •  Миокардит (ВИЧ, токсоплазмоз, Коксаки В, вирус Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, аденовирус) — 50% аутопсий.
 •  Дилатационная кардиомиопатия — 2%.
 •  Перикардиальный выпот (бактерии, микобактерии, вирусы, злокачественные новообразования) — 11%.
 •  Инфекционный эндокардит — 6–34% у инъекционных наркоманов (Staphylococcus aureus — 75%, Streptococcus pneumoniae — 15%, Haemophilus influenzae — 10%, Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
 •  Злокачественные новообразования сердца (саркома Капоши, лимфома).
Кожные проявления ВИЧ инфекции
Кожные проявления при ВИЧ инфекции
Мужчина 27 лет с лихорадкой, болями в горле, лимфаденопатией, утомляемостью и диффузной эритематозной сыпью.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Острая ВИЧ-инфекция. [B23.1]

Ds: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4, пневмоцистная пневмония, опоясывающий лишай, миокардит, выпотной перикардит. [B20.6]
Сопутствующий Ds: Хронический вирусный гепатит С, высокая активность.

Ds: Контакт по ВИЧ-инфекции. [R75]
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
 •  Цель лечения: полное уничтожение вируса.
 •  Начинать антиретровирусную терапию всем пациентам с симптомной ВИЧ-инфекцией или с числом лимфоцитов CD4 <350 в мкл.
 •  Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала антиретровирусной терапии.
 •  Вирусная нагрузка должна стать <50 копий/мл через 3–4 мес лечения.
 •  Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше лечение будет эффективным.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ (IAS-USA)
 •  Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с виремией и установленной ВИЧ инфекцией, независимо от числа CD4.
 •  Начинать антиретровирусную терапию следует как можно раньше после диагностики острой ВИЧ инфекции.
 •  Антиретровирусная терапия рекомендуется пациентам с персистирующей невыявленной вирусной нагрузкой без антиретровирусной терапии, но со снижением CD4.
Лечение ВИЧ-инфекции в США
Лечение ВИЧ-инфекции в США
АРВ — антиретровирусная, подавлена вирусная нагрузка при ≤200 копий/мл. Cohen S, et al. MMWR 2011;60:1618–23.

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ (ВОЗ)
Лечение показано
 •  Стадия 1–2, CD4 <200/мкл.
 •  Стадия 3, CD4 <350/мкл.

Лечение возможно
 •  Стадия 1–2, CD4 200–350/мкл.
 •  Стадия 4.
АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
 • Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: тенофовир, эмтрицитабин, диданозин, абакавир, ламивудин.
 • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин, эфавиренз.
 • Ингибиторы протеазы: типранавир, атазанавир.
 • Ингибиторы слияния: маравирок, энфувиртид.
 • Ингибиторы слияния: ралтегравир.
 • Комбинированные препараты: трувада, эпзиком.
Цисты гриба Pneumocystis jiroveci
Pneumocystis jiroveci
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ВОЗ)
Основная схема
 •  Тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренц.

Альтернативные схемы
 •  Тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + невирапин.
 •  Зидовудин + ламивудин + эмтрицитабин или невирапин.
Рентгенограммы грудной клетки при пневмоцистной пневмонии
Рентгенограмма грудной клетки при пневмоцистной пневмонии
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
 •  Этиология: бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), грибы (Pneumocystis jiroveci при CD4<200), вирусы (цитомегаловирус), бактериально-грибковая инфекция.
 •  Лечение пневмоцистной пневмонии: триметоприм/сульфаметоксазол (20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3–4 приема [~10 ампул по 160/800 мг]) в течение 21 сут, при тяжелом течении + преднизолон (40 мг 2 раза 5 сут, 20 мг 2 раза 5 сут, 20 мг/сут 11 сут). Альтернатива ко-тримоксазолу: клиндамицин (1800–2400 мг/сут в 3–4 приема) + примахин (15 мг/сут внутрь).
 •  Лечение бактериальной пневмонии: цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат.
Передача ВИЧ-инфекции в серодискордантных супружеских парах
Инфицирование ВИЧ в супружеских парах
Cohen M, et al. N Engl J Med. 2011;365:493–505.

ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)
 •  Защищенный секс: латексные презервативы (снижение риска в 20 раз), обрезание крайней плоти пениса (снижение риска на 60%).
 •  Использование работниками здравоохранения перчаток, масок, очков ...
 •  Уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков: использования стерильного инъекционного оборудования, опиоидная заместительная терапия.
 •  Антиретровирусная терапия: предэкспозиционная профилактика для ВИЧ-негативного партнера, постэкспозиционная профилактика ВИЧ (антиретровирусная терапия в течение 72 ч после воздействия ВИЧ).