Трепетание предсердий


"У дверей искусного лекаря собирается толпа больных"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Трепетание предсердий — предсердная тахикардия с циркуляцией волны возбуждения вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.
ФАКТОРЫ РИСКА
 •  Гипертоническое сердце.
 •  Кардиомиопатии.
 •  Пороки сердца: врожденные, приобретенные.
 •  Операции на сердце.
Электрофизиология
Патофизиология препетания предсердий
СИМПТОМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
 •  Утомляемость.
 •  Сердебиение.
 •  Одышка.
 •  Гипотензия.
 •  Головокружение, синкопе.
 •  Сердечная недостаточность.
КЛАССИФИКАЦИЯ (ESC; EHRA)
Течение: пароксизмальное: <7 сут, персистирующее: >7 сут, длительно персистирующеее: >12 мес, постоянное.
Тип: типичное (I48.3), атипичное (I48.4).
Проведение: 1:1, 2:1, 3:1 ...
Симптомы (EHRA): 1 класс: нет симптомов, 2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами, 2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы беспокоят пациента (показан контроль ритма), повседневная активность ограничена симптомами, 4 класс: повседневная активность невозможна.
Осложнения: кардиоэмболический инсульт, периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей), кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
Электрокардиограмма
Трепетание предсердий типичное
Типичное трепетание предсердий.

Трепетание предсердий атипичное
Атипичное трепетание предсердий.

Трепетание предсердий
Типичное трепетание предсердий и двухпучковая блокада.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ
 •  ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
 •  Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
 •  Событийное мониторирование ЭКГ.
 •  Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
 •  Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
 •  Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4–6:1) и ЧСС 40–60 в мин. [I40.0]

Ds: Пароксизмальное трепетание предсердий типичное, EHRA 2a. [I48.3]

Ds: Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий типичное, 1:1–2:1 (160-320 в мин), с пресинкопе, индуцированное пропафеноном, EHRA 3. [I48.9]
Тактика восстановления синусового ритма
трепетание предсердий
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
 •  Перорально: амиодарон, дофетилид, пропафенон, флекаинид, хинидин.
 •  Внутривенно: амиодарон, вернакалант, ибутилид, нибентан, прокаинамид, пропафенон, флекаинид.
 •  Электроимпульсная терапия: 100 дж монофазного разряда или 50–70 дж бифазного разряда.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Контроль ЧСС
 •  Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
 •  Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
 •  Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.

Сохранение синусового ритма
 •  Пропафенон (150–300 мг 2–3 раза), этацизин (50–75 мг 3 раза) + бета-блокаторы/антагонисты кальция.
 •  Амиодарон, дронедарон (400 мг 2 раза), соталол (80–160 мг 2 раза).
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
 •  Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
 •  Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).
 •  Ривароксабан 20 мг 1 раз.
 •  Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.
 •  Дабигатран 110–150 мг 2 раза.
 •  Аспирин 75 мг/сут ± клопидогрел.
Катетерная абляция перешейка
Абляция перешейка