Трепетание предсердий
"У дверей искусного лекаря собирается толпа больных"
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Трепетание предсердий — предсердная тахикардия с циркуляцией волны возбуждения вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.
Электрофизиология
ФАКТОРЫ РИСКА
• Гипертоническое сердце.
• Кардиомиопатии.
• Пороки сердца: врожденные, приобретенные.
• Операции на сердце.
Типичное трепетание предсердий
СИМПТОМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
• Утомляемость.
• Сердебиение.
• Одышка.
• Гипотензия.
• Головокружение, синкопе.
• Сердечная недостаточность.
Атипичное трепетание предсердий
КЛАССИФИКАЦИЯ (ESC; EHRA)
Течение: пароксизмальное (<7 сут), персистирующее (>7 сут), длительно персистирующеее (>12 мес), постоянное.Тип: типичное (I48.3), атипичное (I48.4).
Проведение: 1:1, 2:1, 3:1 ...
Осложнения: кардиоэмболический инсульт, периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей), кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
Трепетание предсердий и кардиостимуляция
Трепетание предсердий, АВ диссоциция, стимуляция пучка Гиса (Zhang S, et al, 2019).
ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ
• ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
• Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
• Событийное мониторирование ЭКГ.
• Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
• Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
• Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).
Кровоток в левом предсердии
Huang J, et al. Am J Med. 2018;131:e413–e417.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Пароксизмальное трепетание предсердий типичное, EHRA 2b. [I48.3]
□ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, типичное трепетание предсердий, 1:1–2:1 (160-320 в мин). Синкопе (пропафенон). [I48.9]
□ Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4–6:1) и ЧСС 40–60 в мин. [I40.0]
Шкала CHA2DS2-VASc и риск инсульта при трепетании предсердий
Lin Y, et al. JAMA Netw Open. 2018;1:e180941.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
• Катетерная абляция: при типичном трепетании предесерий.
• Перорально: амиодарон, пропафенон (предварительно пропранолол).
• Внутривенно: амиодарон, прокаинамид, пропафенон.
• Электроимпульсная терапия: 100 дж монофазного разряда или 50–70 дж бифазного разряда.
Катетерная абляция перешейка при типичном трепетании предсердий
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (ESC)
Рекомендовано
• Симптомные, рецидивирующие эпизоды истмус-зависимого трепетания предсердий.
• Симптомные, рецидивирующие эпизоды не-истмус-зависимого трепетания предсердий в центрах, имеющих достаточный опыт.
• Персистирующее трепетание предсердий при сниженной систолической функции левого желудочка вследствие тахикардиомиопатии.
Целесообразно
• Первый эпизод симптомного типичного трепетания предсердий.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Контроль ЧСС
• Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
• Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
• Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.
Сохранение синусового ритма
• Пропафенон (150–300 мг 2–3 раза), этацизин (50–75 мг 3 раза) + бета-блокаторы/антагонисты кальция.
• Амиодарон, соталол (80–160 мг 2 раза).
Фибрилляция предсердий после абляции перешейка
Attanasio P, et al. EP Europace. 2024;2:euad348.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
• Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
• Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).
• Ривароксабан 20 мг 1 раз.
• Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.
• Дабигатран 110–150 мг 2 раза.
• Аспирин 75 мг/сут ± клопидогрел (низкая эффективность).