Фибрилляция предсердий


"Если болезнь не захвачена в начале, то запоздалые средства бесполезны" Овидий

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий — прогрессирующая тахиаритмия с некоординированной активацией и неэффективными сокращениями предсердий, ассоциирующаяся с повышением риска тромбоэмболий (AHA/ACC/HRS, с дополнением).
Электрофизиологические факторы
Патофизиология фибрилляции предсердий
ВПВ — верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая вена, СУ — синусовый узел.

ФАКТОРЫ РИСКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Поражение предсердий
 •  Гипертоническое сердце.
 •  Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.
 •  Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
 •  Легочное сердце (острое, хроническое).
 •  Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии
 •  Синдром слабости синусового узла.
 •  Дополнительные АВ пути (синдром WPW).
 •  Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.

Системные нарушения
 •  Гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.
 •  Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.
 •  Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.
 •  Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

Врожденные
 •  Моногенные: кардиомиопатии (синдромы короткого/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).
 •  Полигенные (идиопатические): около 30%.
Фиброз предсердий и течение аритмии
Круговая изоляция легочных вен с помощью криоаблации
Отсутствие роста фиброза и рецидивов (А), прогрессирование фиброза с рецидивами (Б) после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9.

СИМПТОМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
 •  Утомляемость.
 •  Сердебиение.
 •  Одышка.
 •  Гипотензия.
 •  Головокружение, синкопе.
 •  Сердечная недостаточность.
Бессимптомная фибрилляция предсердий и риск инсульта
ASSERT
Healey J, et al. N Engl J Med. 2012;366:120–9.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ESC; EHRA)
Течение
 •  Пароксизмальная (I48.0): <7 сут.
 •  Персистирующая (I48.1): >7 сут.
 •  Длительно персистирующая (I48.1): >12 мес.
 •  Постоянная (I48.2): отказ от восстановления синусового ритма.

Симптомы (EHRA)
 •  1 класс: нет симптомов.
 •  2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами.
 •  2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы ФП беспокоят пациента (показан контроль ритма).
 •  3 класс: повседневная активность ограничена симптомами.
 •  4 класс: повседневная активность невозможна.

Осложнения
 •  Кардиоэмболический инсульт.
 •  Периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей).
 •  Кардиомиопатия.
 •  Сердечная недостаточность.
Прогноз фибрилляции предсердий
Прогноз фибрилляции предсердий
Proietti M, et al. EP Europace. 2017;19:72.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ
 •  ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
 •  Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
 •  Событийное мониторирование ЭКГ.
 •  Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
 •  Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
 •  Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).
Электрокардиограмма
Фибрилляция предсердий с ишемией миокарда
Сердцебиение, слабость, пресинкопе у женщины 73 лет.

Фибрилляция предсердий у пациента с синдромом короткого интервала QT
Фибрилляция предсердий у пациента с синдромом короткого интервала QT.

Фибрилляция предсердий
Мелковолновая форма ФП с полной АВ блокадой и замещающим ритмом из АВ соединения.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Эхокардиография трансторакальная.
 •  Эхокардиография чреспищеводная (по показаниям).
 •  Магнитно-резонансная томография головного мозга.
 •  Тропонин, мозговой натриуретический пептид.
 •  Тиреотропный гормон, свободный тироксин, (свободный трийодтиронин).
 •  Коагулограмма (включая МНО, Д-димер, фактор Виллебрандта, фибрин).
 •  Калий, магний, креатинин плазмы.
Исходная фибрилляции предсердий и виды инсульта
ARIC
Kim Y, Lee S. Int J Card. 2016;222:576–80.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК. [I48.1]

Ds: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.
Осложнения: ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2b. [I48.1]

Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2007).
Осложнения: СССУ: брадикардия 20–40 в мин, паузы 3–6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, EHRA 3. [I20.8]

Ds: Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе. [I45.6]

Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана (ΔP 80 мм рт. ст.), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIA ст.
Осложнения: Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез. [I05.0]

Ds: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева (гемипарез, моторная афазия), ассоциированный с постоянной фибрилляцией предсердий. [I63.4]
Коморбидность и фибрилляция предсердий
ARIC
Динамика рисков седечно-сосудистых факторов до и после появления фибрилляции предсердий. Norby F, et al. Circulation. 2016.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
 •  Контроль ритма: кардиоверсия (электрическая или медикаментозная) и поддержание синусового ритма (антиаритмики, абляция, хирургия).
 •  Контроль ЧСС: сохранение ФП со снижением частоты сокращений желудочков (медикаменты, деструкция АВ узла + кардиостимулятор).
 •  Профилактика тромбоэмболий: оральные антикоагулянты, дезагреганты, предсердные окклюдеры.
Симптомы фибрилляции предсердий и пол
Терапия фибрилляции предсердий
Gillis A. Circulation. 2017;135:593.

КОНТРОЛЬ ЧСС
 •  Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
 •  Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
 •  Другие препараты: дигоксин, амиодарон.
 •  Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.
Тактика восстановления синусового ритма
Фибрилляция предсердий
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
 • Перорально: амиодарон, дофетилид, пропафенон, флекаинид, хинидин.
 • Внутривенно: амиодарон, вернакалант, ибутилид, нибентан, прокаинамид, пропафенон, флекаинид.
 • Электроимпульсная терапия: 200–360 дж монофазного разряда или 100–200 дж бифазного разряда.
Время кардиоверсии после парентеральных антиаритмиков
Время кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий
Kochiadakis G, et al. Am J Card. 2007;99:1721–5; Savelieva I, et al. Europace. 2014;16:162–73.

СХЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КАРДИОВЕРСИИ (ESC; AHA/ACC/HRS)
 • Амиодарон: 5 мг/кг в/в за 1 ч и далее инфузия 50 мг/ч.
 • Амиодарон: 600 мг 4 нед, 400 мг 4 нед, далее 200 мг/сут per os.
 • Прокаинамид: 1000 мг в/в, скорость 20–30 мг/мин.
 • Пропафенон: 2 мг/кг в/в за 10 мин.
 • Пропафенон: 450–600 мг однократно.
Тромб в предсердии после кардиоверсии на фоне "оглушения"
Тромб в левом предсердии
Melduni R, et al. Circulation. 2008;118:e699–e700.

КОНТРОЛЬ СИНУСОВОГО РИТМА (ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИИ)
 •  Контроль триггеров: алкоголь, медикаменты, электролитный баланс, коморбидность.
 •  Снижение массы тела.
 •  Отказ от курения (фактор риска госпитализаций и смертности).
 •  Пропафенон (150–300 мг 3 раза), аллапинин (25 мг 3 раза или на ночь), этацизин (50–75 мг 3 раза).
 •  Амиодарон, дронедарон (400 мг 2 раза), соталол (80–160 мг 2 раза).
Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий
Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий
ТИА — транзиторная ишемическая атака, ТЭ — тромбоэмболии, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии. Friberg L, et al. JACC. 2015;65:225–32.

ПОКАЗАНИЯ К ОРАЛЬНЫМ АНТИКОАГУЛЯНТАМ
 •  Стеноз митрального клапана.
 •  Гипертрофическая кардиомиопатия.
 •  Шкала CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин, ≥3 у женщин.
Оральные антикоагулянты и риск больших кровотечений
Оральные антикоагулянты и риск больших кровотечений
Noseworthy P, et al. Chest. 2016;150:1302–12.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
 •  Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
 •  Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).
 •  Ривароксабан 20 мг 1 раз.
 •  Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.
 •  Дабигатран 110–150 мг 2 раза.
 •  Аспирин 75 мг/сут ± клопидогрел.
 •  Окклюзия ушка (аппендикса) левого предсердия.
Серьезные осложнения при имплантации окклюдера предсердия
Серьезные осложнении при имплантации окклюдера предсердия
Boersma L, et al. Eur Heart J. 2016;37:2465.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ВАРФАРИНА
Снижение эффекта
 •  Медикаменты: азатиоприн, антациды, барбитураты, карбамазепин, метимазол, циклоспорин.
 •  Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.
 •  Употребление алкоголя.
 •  Курение.
 •  Гипотиреоз.
 •  Почечная недостаточность.
 •  Отсутствие приверженности лечению.
 •  Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
 •  Врожденный повышенный метаболизм.
 •  Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип AA) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотип *1/*1).

Повышение эффекта
 •  Медикаменты: аллопуринол, антибактериальные (ко-тримоксазол, макролиды, метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны), антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой), глибенкламид, дигоксин, левотироксин, метотрексат, омепразол, статины, фибраты.
 •  Лихорадка.
 •  Гипертиреоз.
 •  Декомпенсация сердечной недостаточности.
 •  Печеночная недостаточность.
 •  Употребление алкоголя.
 •  Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип GG) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотипы *2/*2, *2/*3, *3/*3).
Сравнение радиочастотной и криогенной абляции
Сравнение радиочастотной и криогенной абляции (FIRE AND ICE)
FIRE AND ICE. N Engl J Med 2016;374:2235–45.

ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОЕ
 •  Катетерная абляция (радиочастотная, криогенная): циркулярная изоляция легочных вен.
 •  Полная АВ блокада + кардиостимулятор.
 •  Хирургическое создание "лабиринта" в предсердиях.
Фиброз вокруг легочной вены после абляции
Фиброз около легочной вены после абляции
Фиброз с просветами около легочной вены после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (HRS/EHRA/ECAS)
 •  Симптомная фибрилляция предсердий c рефрактерностью или непереносимостью по меньшей мере 1 или 3 класса антиаритмических препаратов.
 •  Выбранные пациенты с симптомной ФП и сердечной недостаточностью или сниженной фракцией выброса левого желудочка.
 •  Отсутствие тромбов в левом предсердии.