В12-дефицитная анемия


"Господи, дай мне силы, чтобы справиться с тем, что я могу сделать, дай мне мужество, чтобы мириться с тем, чего я не могу сделать, и дай мне мудрость, чтобы отличить одно от другого" Карл Этингер

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ
Дефицит эритроцитарной массы для адекватного обеспечения периферических тканей кислородом (Wintrobe’s Clinical Hematology).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
 •  По размеру клеток: макроцитарная, микроцитарная, нормоцитарная.
 •  По концентрации гемоглобина: нормо-, гипер-, гипохромная.
 •  По механизму: постгеморрагические, гемолитические, с нарушением эритропоэза (В12-дефицитные, хронические заболевания, апластические).
ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА КОБАЛАМИНА (В12)
 •  Недостаточный прием: вегетарианцы, малообеспеченные.
 •  Малабсорбция: аутоимунный гастрит, атрофический гастрит с гипохлоргидрией, операции шунтирующие желудок, резекция кишечника, глютеновая энтеропатия, лекарства (ингибиторы протонной помпы, антагонисты Н2-рецепторов гистамина, метформин, колхицин).
 •  Конкуренция за кобаламин: Diphyllobothrium latum (щука, окунь, налим, ерш), синдром избыточного бактериального роста.
Diphyllobothrium latum
Diphyllobothrium latum вызывает В12-дефицитную анемию
КЛИНИКА АНЕМИИ
 •  Нарушение чувствительности, парестезии конечностей, слабость, мышечный спазм, атаксия, дискоординация пальцев рук.
 •  Депрессия, мания, нарушение памяти, галлюцинации, бред, деменция.
 •  Болезненность языка (глоссит), снижение аппетита, диарея, малабсорбция.
 •  Тромбозы (в том числе необычных мест) вследствие гипергомоцистеинемии.
 •  Желтуха, гепато/спленомегалия, субфебрилитет.
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ
 •  Макроцитоз: особенно >100 фл.
 •  Овальная форма эритроцитов (макроовалоцитоз).
 •  Гиперхромия эритроцитов: MCH >33 пг, MCHC >36 г%.
 •  Анизоцитоз эритроцитов, фрагментированные формы.
 •  Лейкопения, тромбоцитопения.
 •  Гиперсегментация ядер нейтрофилов (>1% с 6 сегментами, >5% с 5 сегментами).
 •  Ретикулоцитарный криз на прием B12.
Периферическая кровь
В12-дефицитная (пернициозная) анемия
Hb 72 г/л, MCH 42 пг, MCV 112 фл. Гиперсегментация ядер нейтрофилов.

ПРИЧИНЫ МАКРОЦИТОЗА С НОРМОБЛАСТНЫМ ЭРИТРОПОЭЗОМ
 •  Алкоголизм.
 •  Хроническая болезнь печени.
 •  Гемолитическая анемия.
 •  Гипотиреоз.
 •  Антиконвульсанты.
 •  Беременность.
 •  Хроническая болезнь легких (с гипоксией).
 •  Интенсивное курение.
 •  Миелодиспластический синдром.
 •  Апластическая анемия.
ПУНКТАТ КОСТНОГО МОЗГА
 •  Предшественники эритроцитов больших размеров с незрелыми ядрами.
 •  Внеклеточный незрелый ядерный хроматин.
 •  Несоответствие зрелости цитоплазмы и незрелости ядер.
 •  Метамиелоциты.
 •  Аспирация или биопсия костного мозга не являются необходимыми для диагностики заболевания.
Мегалобласты костного мозга
мегалобласт
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Снижение концентрации в плазме В12 <100–150 нг/л (78–110 пмоль/л). Интерпретировать осторожно — высокая частота (до 50%) ложно+ и ложно− тестов.
 •  Цианкобаламин per os 50 мкг/сут в течение 4 нед — пробное лечение при субклиническом дефиците (150–200 нг/л) с повторным контролем кобаламина в плазме через 3 мес (BCSH).
 •  Снижение голотранскобаламина (активной фракции кобаламина) < 32 пмоль/л.
 •  Повышение концентрации в плазме метилмалоновой кислоты (>500 нмоль/л), общего гомоцистеина — менее специфичны.
 •  Пернициозная анемия: антитела к внутреннему фактору (anti–IFAB).
 •  Атрофический гастрит: >гастрина в плазме, <пепсиногена I в плазме, биопсия желудка.
 •  Признаки гемолиза: >непрямого билирубина, АСТ, лактатдегидрогеназы.
 •  Дифиллоботриоз: эозинофилия, яйца в кале.
Diphyllobothrium latum
Diphyllobothrium latum, причина пернициозной анемии
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Аутоиммунный атрофический гастрит тела желудка, В12-дефицитная анемия, депрессия. [K29.4]

Ds: Дифиллоботриоз, В12-дефицитная анемия. [B70.0]

Ds: Дефицит витамина В12 алиментарный, анемия, миелопатия, постуральная гипотензия. [D51.3]
Ретикулоцитарный криз
Ретикулоцитарный криз при витамин В12-дефицитной анемии
ЛЕЧЕНИЕ
 •  Устранить причину.
 •  Цианкобаламин в/м 1000 мкг/сут в течение 1–2 нед, далее 1000 мкг раз в нед до клинического улучшения и затем ежемесячно.
 •  Цианкобаламин per os 1000–2000 мкг/сут в течение 1–2 нед, далее 1000 мкг ежемесячно (результаты менее надежны, Stabler S, 2013).